A política de contratualização dos hospitais de ensino: o que mudou na prática? / The contracting policy of teaching hospitals: what did actually change?

Resumo O Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino (HE) foi implantado como uma das estratégias para enfrentar a crise do setor. Pretendia introduzir novos modos de financiamento, de gestão e articulação destes hospitais com a rede de saúde. O artigo apresenta resultados de estudo qualitativo, de caso múltiplo, envolvendo quatro HE contratualizados em 2004. Foram entrevistados, em 2010, 32 dirigentes hospitalares, gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos ministérios envolvidos. Utilizando como referencial teórico elementos da micropolítica das organizações de saúde, revisitou-se o banco de dados como objetivo analisar as mudanças decorrentes dessa política governamental no cotidiano dos HE, procurando caracterizar o posicionamento e protagonismo dos diferentes atores institucionais e as dificuldades na sua implementação. A despeito da melhoria das condições financeiras, as mudanças observadas nos HE foram restritas. Analisar a política de contratualização permite compreender como um projeto consistente e idealizado pode reproduzir o comportamento conservador que caracteriza a gestão pública.

Abstract The Teaching Hospital Restructuring Program was introduced as a strategy to fight the crisis in this sector. It brings to new funding, management and relationship standards between teaching hospitals and health system. This study presents the results obtained from a multiple case study involving four teaching hospitals whose contracts were executed in 2004. In 2010, a number of 32 interviews were conducted with both hospital and SUS managers, in addition to managers connected with the Federal Government Departments involved in the contracting system. By using elements from the micropolicy of health organizations as theoretical reference, the database was revisited with the goal of analyzing possible changes derived from such governmental policy applied in the daily life of teaching hospitals, in an attempt to explain the position taken by the diverse institutional actors as well as the main role played by the managers and the difficulties encountered in its introduction. Despite the improvements in the financial situation, the changes observed in teaching hospitals were not significant. An analysis of the contracting policy leads to an understanding of how a consistent and idealized project can reproduce the usual conservative behavior found in public management.

Nurses and the Manchester: rearranging the work process and emergency care? / Enfermeras y Manchester: ¿reconfigurando el proceso de trabajo y la atención de emergencia? / Os enfermeiros e o Manchester: reconfiguração do processo de trabalho e do cuidado em emergência?

ABSTRACT Objective: to understand the changing roles of nurses in labor division organization in hospitals from the Manchester Triage System implementation in an emergency hospital. Methods: this is an ethnographic study that used different production techniques and data analysis. Results: the Manchester Triage System organized flows and places resulting in quality of care and changes in work processes. Conflict relationships related to disagreements in risk stratification were present. Final considerations: the traditional roles of nurses have been transformed, but it cannot be said that there was a structural change in their position in labor division organization in hospitals. The frontiers of autonomy, therefore of increasing the professionalization of nurses, are neither fixed nor stable, expanding or contracting according to the micropolitical changes in the governance of care.

RESUMEN Objetivo: comprender los roles cambiantes de las enfermeras en la organización de la división del trabajo en el hospital desde la implementación del Sistema de Triaje Manchester en un hospital de urgencia y emergencia. Métodos: estudio etnográfico, utilizando diferentes técnicas de producción y análisis de datos. Resultados: el Sistema de Triaje Manchester organizó flujos y lugares, lo que resultó en calidad de atención y cambios en los procesos de trabajo. Estuvieron presentes relaciones conflictivas relacionadas con desacuerdos en la clasificación del riesgo. Consideraciones finales: los roles tradicionales de las enfermeras se han transformado, pero no se puede decir que hubo un cambio estructural en su posición en la organización de la división del trabajo en el hospital. Las fronteras de la autonomía, por tanto de incrementar la profesionalización del enfermero, no son fijas ni estables, ampliándose o contrayéndose según los cambios micropolíticos en la gobernanza del cuidado.

RESUMO Objetivos: compreender as mudanças de papéis dos enfermeiros na organização da divisão do trabalho no hospital a partir da implantação do Sistema Manchester de Classificação de Risco em hospital de urgência e emergência. Métodos: estudo etnográfico, com o emprego de diferentes técnicas de produção e de análise de dados. Resultados: o Sistema Manchester de Classificação de Risco organizou os fluxos e lugares, resultando em qualidade do cuidado e em mudanças nos processos de trabalho. Relações de conflito relacionadas às discordâncias na classificação do risco estiveram presentes. Considerações finais: os papé is tradicionais dos enfermeiros se transformaram, mas não se pode afirmar que houve mudança estrutural da posição deles na organização da divisão do trabalho no hospital. As fronteiras da autonomia, portanto de aumento de profissionalização dos enfermeiros, não são fixas nem estáveis, alargando ou contraindo de acordo com as mudanças micropolíticas da governabilidade do cuidado.

Enfermeiros na operacionalização do Kanban: novos sentidos para a prática profissional em contexto hospitalar? / Nurses in the Kanban: are there news meanings of professional practice in innovative tools for hospital care management?

Resumo O Kanban, uma tecnologia de gestão do cuidado caracterizada pela valorização do trabalho multiprofissional e o uso intensivo da informação, tem sido crescentemente utilizado para enfrentar a superlotação dos serviços de emergência hospitalar (SEH). Pesquisadores acompanharam durante dez meses o Kanban em vários setores de um SEH municipal. Suas observações, registradas em diários de campo, foram discutidos em reuniões quinzenais por um coletivo de pesquisadores. O material empírico foi organizado a partir de duas questões: Há mudanças nas "atribuições tradicionais" da enfermagem atuando no Kanban? Há transformações nas relações interprofissionais entre Medicina e Enfermagem na operacionalização do Kanban? Observou-se forte adesão dos enfermeiros ao arranjo, pari passu com uma maior especialização e fragmentação do seu trabalho. Os diaristas assumem funções administrativas tradicionais da enfermagem, enquanto os plantonistas desenvolvem assistência direta aos pacientes. Os enfermeiros consideram que a decisão clínica ainda é do médico, embora o Kanban propicie sua maior influência na decisão. A gestão de grande massa de dados clínico-operacionais pelos enfermeiros, central na operacionalização do Kanban, reforça sua autoridade profissional.

Abstract Kanban is a care management tool that values multi-professional work and intensive use of data and has been growingly used in Brazil to address overcrowding in hospital emergency services (HES). The researchers monitored the Kanban for ten months in multiple wards of a municipal HES, and their observations were recorded in field diaries and discussed in biweekly research team meetings. The empirical material was organized from two questions: Are there changes in "traditional attributions" of Kanban-operating nursing? Are Medicine-Nursing interprofessional relationships transformed? A strong nurse adherence to this tool was observed, coupled with greater specialization and fragmentation of their work: nurses working as diarists assume more traditional administrative functions, while those on-call develop more direct assistance to patients. Nurses consider that clinical decisions are still in the doctors' hands, although Kanban provides them with a stronger influence on such decisions. Nurses' role in the management of significant mass of clinical and operational data, central to Kanban's operationalization, strengthens their professional authority.

Cartografia de um serviço de atenção domiciliar e seus planos de visibilidade / Cartography of a home care service and its visibility plans

Resumo Cuidar de pessoas doentes em seus domicílios remete a tempos imemoriais, mas devido ao envelhecimento da população, houve crescente organização de tal prática, com serviços de atenção domiciliar. O objetivo desta pesquisa foi conhecer o processo de cuidado no Serviço de Atenção Domiciliar de um município de médio porte no Estado de São Paulo como componente da Rede de Urgência e Emergência. É um estudo de caso, qualitativo, usando a cartografia no campo de pesquisa. Também se realizaram entrevistas com cuidadoras e uma enfermeira hospitalar, e um grupo focal com enfermeiras da Atenção Básica. Para análise dos dados, a primeira aproximação do material empírico foi a definição de "planos de corte" e em seguida dos "planos de visibilidade". Identificaram-se problemas relacionados a gestão; limitações no uso do sistema de informação; isolamento do Serviço de Atenção Domiciliar em relação aos demais serviços da rede de saúde; limitações da Atenção Básica para apoiar efetivamente o serviço; sobrecarga do cuidador; e necessidade de estratégias de apoio.

Abstract Caring for sick people in their homes refers to time immemorial, but due to the aging of the population, there has been an increasing organization of such practice, with home care services. This research work aimed at knowing the care process in the Home Care Service of a medium-sized municipality in the State of São Paulo as a component of the Urgency and Emergency Network. It is a qualitative case study, using cartography in the research field. Interviews were also conducted with caregivers and a hospital nurse, and a focus group with Primary Care nurses. For data analysis, the first approximation of the empirical material was the definition of "cutting plans" and then "visibility plans". Management-related problems were identified; limitations in the use of the information system; isolation of the Home Care Service in relation to other services in the health network; limitations of Primary Care to effectively support the service; caregiver burden; and need for support strategies.

Assistência farmacêutica no cuidado à saúde na Atenção Primária: tão perto, tão longe / Pharmaceutical care in Primary Health care: so close, so far

Resumo A expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) exigiu mudanças na Assistência Farmacêutica, de maneira a aumentar a cobertura da distribuição gratuita de medicamentos e reforçando a necessidade do uso racional de medicamentos. O objetivo deste trabalho foi estudar a Assistência Farmacêutica na produção do cuidado na APS, contribuindo para o entendimento do uso racional de medicamentos. Método: Optou-se por analisar o material de uma investigação de natureza etnográfica, realizada no ano de 2014 em sete Unidades Básicas de Saúde. Além disso, realizou-se um seminário com atores institucionais das Unidades estudadas, de forma a aumentar a lateralidade dos resultados. Resultados: Foi possível identificar cenas e falas, que se conectavam e davam visibilidades a elementos micropolíticos relacionados ao uso de medicamentos, a autonomia profissional − o papel do médico na prescrição dos medicamentos e o usuário prescritor do seu cuidado. Conclusão: O que acontece depois que o usuário deixa a Unidade com seus medicamentos retirados na farmácia parece ainda ficar oculto aos olhos dos profissionais de saúde. O estudo produz indicações de algumas falhas na atuação da Assistência Farmacêutica e mostra o quanto estamos distantes de uma gestão do cuidado que inclua o uso racional de medicamentos em suas múltiplas racionalidades.

Abstract The expansion of Primary Health Care required changes in Pharmaceutical Care, in order to increase the coverage of the free distribution of medicines and reinforcing the need for the rational use of medicines. This work aimed to study Pharmaceutical Care in the production of care in Primary Health Care, contributing to the understanding of rational use of medicines. Method: We chose to analyze the material of an ethnographic investigation, carried out in 2014 in seven Basic Health Units. In addition, a seminar was held with institutional actors from the Units studied, in order to increase the laterality of the results. Results: It was possible to identify scenes and speeches, which connected and gave visibility to micropolitical elements related to the use of medicines, professional autonomy - the role of the physician in the prescription of medicines and the user who prescribes their care. Conclusion: What happens after the user leaves the UBS with his medicines taken at the pharmacy still seems to be hidden from the eyes of health professionals. The study produces indications of some flaws in the performance of Pharmaceutical Care and shows how far we are from a care management that includes the rational use of medicines in its multiple rationalities.

Os médicos e a gestão do cuidado em serviços hospitalares de emergência: poder profissional ameaçado? / Physicians and management of emergency hospitals: professional power threatened? / Los médicos y la gestión del cuidado en servicios hospitalarios de urgencia: ¿un poder profesional amenazado?

Resumo: O Kanban é um arranjo tecnológico de organização do cuidado hospitalar orientado para a gestão de leitos e da clínica, que visa à qualidade e integralidade da assistência, maior rotatividade dos leitos, com consequente redução do tempo de internação e custos hospitalares. O constante e atualizado acompanhamento do paciente, compartilhado pela equipe profissional em reuniões sistemáticas é seu elemento mais marcante e inovador. O objetivo foi caracterizar os prováveis impactos da adoção de tal arranjo no poder profissional (autonomia e autoridade) dos médicos. Estudo qualitativo em hospital de urgência-emergência municipal com uso das seguintes técnicas de produção de dados: etnografia do cotidiano do hospital, com observação e registro em diários de campo, e realização de seminários compartilhados entre pesquisadores e equipes. Os médicos valorizam o trabalho multiprofissional como um qualificador de sua prática, em uma linha auxiliar e complementar. Acresce que o Kanban tende a ser controlado por "híbridos" (médicos que acumulam funções gerenciais e clínicas) que traduzem sinergias entre "gestão clínica" e "gestão de leitos". Assim, interferências no trabalho dos médicos não são exercidas de fora, e as suas decisões clínicas continuam a condicionar o trabalho dos demais grupos profissionais. Os médicos não percebem sua autoridade e autonomia ameaçadas pelo Kanban, dada a articulação entre a autoridade administrativa e a autoridade profissional. Contudo, aspectos relacionados à hibridização e estratificação interna da profissão médica precisam ser mais convocados para o debate do poder profissional em saúde.

Abstract: Kanban is a technical arrangement for the organization of hospital care focused on the management of beds and clinical care, aimed at the quality and comprehensiveness of care and greater hospital bed turnover, and thus a reduction in length-of-stay and hospital costs. The system's most striking and innovative feature is constant, updated patient follow-up, shared by the professional team in systematic meetings. Characterize the probable impacts from the arrangement's adoption on physicians' professional power (autonomy and authority). Qualitative study in a municipal urgency-emergency hospital using the following data production techniques: ethnography of the hospital's routine, with observation and records in field diaries, and shared seminars with researchers and teams. Physicians value multi-professional work for qualifying their practice, as an ancillary and complementary line. Kanban tends to be controlled by "hybrids" (physicians who accumulate management and clinical functions) that express synergies between "clinical management" and "hospital bed management". Thus, in this arrangement interferences in physicians' work are not exercised from outside, and physicians' clinical decisions still condition the work of the other professional groups. Physicians do not see their authority and autonomy threatened by Kanban, given the linkage between management authority and professional authority. Still, aspects related to hybridization and internal stratification of the medical profession need to be better addressed in the debate on health professionals' power.

Resumen: El Kanban es una solución tecnológica para la organización del cuidado hospitalario, orientada a la gestión de camas y apartado clínico, que tiene como meta la calidad e integralidad de la asistencia, una mayor rotatividad de las camas, con la consecuente reducción del tiempo de internamiento y costes hospitalarios. El seguimiento constante y actualizado del paciente, compartido por un equipo profesional en reuniones sistemáticas, es su característica más destacable e innovadora. Caracterizar los probables impactos en la adopción de tal solución tecnológica, respecto al poder profesional (autonomía y autoridad) de los médicos. Estudio cualitativo en un hospital de urgencias municipal, mediante el uso de las siguientes técnicas de producción de datos: etnografía del día a día del hospital, con observación y registro en diarios de campo, así como la realización de seminarios compartidos entre investigadores y equipos. Los médicos valoran el trabajo multiprofesional como un elemento que cualifica en su práctica, dentro de una línea auxiliar y complementaria. Añade que el Kanban tiende a estar controlado por "híbridos" (médicos que acumulan funciones de gerencia y clínicas) que se traducen en sinergias entre "gestión clínica" y "gestión de camas". De esta forma, las interferencias en el trabajo de los médicos no se ejercen a partir de fuera y sus decisiones clínicas continúan condicionando el trabajo de los demás grupos profesionales. Los médicos no perciben que su autoridad y autonomía estén amenazadas por el Kanban, dada la coordinación entre la autoridad administrativa y la autoridad profesional. No obstante, los aspectos relacionados con la hibridización y estratificación interna de la profesión médica necesitan ser estudiados más para los debates sobre el poder profesional en salud.

A produção científica brasileira sobre o Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB) / The Brazilian scientific production on More Doctors Project for Brazil (PMMB)

RESUMO Esse estudo configura-se como uma pesquisa bibliográfica do Programa Mais Médicos, especificamente, sobre a produção científica referente ao Projeto Mais Médicos para o Brasil, o eixo de provimento emergencial de profissionais. Para tanto, foi realizada busca na Biblioteca Virtual em Saúde, nos bancos de dados da Medline, Lilacs e SciELO, no Banco de Teses e Dissertações da Capes e na Plataforma de Conhecimento do Programa Mais Médicos, organizada pela Rede de Atenção Primária em Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletica (Abrasco). O descritor usado foi 'Programa Mais Médicos em Saúde'. Os dados demonstram um esforço em análises do Programa a partir dos espaços locais onde se desenvolvia a política, o que permite a compreensão da implementação do Programa, nas diferentes regiões do País. No entanto, verificou-se pouca produção de conhecimentos e pesquisas advindas dos serviços, sendo realizadas, em grande parte, pelas Instituições de Ensino Superior. Nesse estudo, verificou-se o interesse de diferentes áreas de conhecimento, o que permite a construção de caminhos para uma análise crítica da política em curso, rompendo com a ideia que apenas um campo específico tem capacidade de construir conhecimento sobre política.

ABSTRACT This study is a bibliographical research of the Mais Médicos Program, specifically, on the scientific production referring to the Project More Doctors for Brazil, the axis of emergency provision of professionals. To that end, a search was made for the Virtual Health Library, the Medline, Lilacs and SciELO databases, the Capes Thesis and Dissertations Bank and the Doctors' Knowledge Platform, organized by the Primary Health Care Network of the Brazilian Association of Public Health (Abrasco). The descriptor used was 'Program More Doctors in Health'. The data demonstrate an effort in analyzes of the Program from the local spaces where the policy was developed, which allows the understanding of the implementation of the Program in the different regions of the country. However, there was little production of knowledge and research resulting from the services, and was largely carried out by Higher Education Institutions. In this study, the interest of different areas of knowledge was verified, which allows the construction of ways for a critical analysis of the current policy, breaking with the idea that only a specific field has the capacity to build knowledge about politics.

Entre a 'grande política' e os autogovernos dos Agentes Comunitários de Saúde: desafios da micropolítica da atenção básica

RESUMO Investigação qualitativa que teve como foco o processo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), na busca de compreender como eles operam as suas práticas e como constroem relações no território e na Unidade Básica de Saúde (UBS). Foi realizada observação participante em seis UBS da região metropolitana de São Paulo por dez meses. Para a análise do material, foi utilizado o conceito de 'planos de visibilidade', constituídos por cenas registradas em diário de campo pelo pesquisador, os quais permitiram emergir questões relativas à recusa da população; à violência e narcotráfico no território e ao difícil manejo do segredo da comunidade. Além disso, evidenciou-se como o ACS tem-se tornado um 'trabalhador multiuso' nas UBS, que pensa sua ocupação em caráter provisório, bem como a sua relação com a racionalização das práticas e com a equipe de saúde. O estudo evidenciou um trabalhador em mutação, que reproduz práticas biomédicas e burocratizadas, o que pode desfigurar o seu papel enquanto elo da comunidade, mas que também consegue ser bastante criativo, (re)inventando permanentemente suas práticas, de modo mais complexo do que prescrito nas formulações originais da política de saúde, em função, entre outras coisas, dos problemas que enfrenta nos territórios em que atua.

ABSTRACT This investigation focus on the work process of Community Health Agents (ACS) as an effort to understand how they operate their practices, give meaning to their work, and establish relationships in a territorial context and the Basic Health Unit (BHU). For this purpose, we carried out participant observations in six BHU along ten months. For the analysis, we built the concept of 'visibility plans' referent to the ACS's work dimensions, not always immediately visible, as a sensitive coexistence with many forms of violence and drug trafficking in the territory, the difficult management of the community's secrecy, and even the population's refusal regarding household visits, a central component to their action. It has also been demonstrated how the ACS have become a sort of 'multitask worker' within the HCC in a precarious or provisional nature, aside from the often difficult relationship with the health care team. A changing worker has been revealed reproducing biomedical and bureaucratic practices, which may disfigure their bonding role with the community, but who also permanently (re)invents their practices in a more complex way than prescribed in the original formulations of health policies due to, among other factors, the complexity of the territories where they are active.

Nem herói, nem vilão: elementos da prática médica na atenção básica em saúde / Neither a hero nor a villain: elements of medical practice in primary care

Resumo O artigo sistematiza e discute elementos presentes na prática médica que contribuam para uma melhor compreensão da sua reconhecida baixa adesão às diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Para tanto, fez uso de material empírico produzido em duas investigações de caráter qualitativo conduzidas pelo mesmo grupo de pesquisa. Na primeira, entrevistas feitas com dirigentes gestores e controle social de dois municípios paulistas, os médicos são apontados como explicação importante para as dificuldades de se construir uma atenção básica qualificada e resolutiva: um "médico vilão". Na segunda, utilizou-se observação direta do cotidiano em sete unidades básicas de saúde em três municípios paulistas, com registros de cenas do médico em ação e/ou quando reflete sobre seu trabalho ou quando observado pela equipe. Emerge assim um médico mais complexo, fragilizado, com instrumental reduzido para atuar perante o "social" que invade seu consultório, ameaçado em sua autonomia profissional, com dificuldade de integrar-se ao trabalho em equipe, expropriado das funções regulatórias e nem sempre com clareza do lugar reservado para a clínica na atenção básica: um médico humano, demasiado humano, nem herói, nem vilão.

Abstract This article describes the elements present in medical practice that contribute to understand its acknowledged low adhesion to the guidelines set forth by the Brazilian Primary Health Care (PHC) Policy. The empirical material produced by the two investigations of a qualitative nature led by the research team were put into use. In the first, in interviews involving managers and social control in cities the State of São Paulo, Brazil, physicians (acknowledged as central professionals for the construction of the Brazilian Unified Health System - SUS), are referred to as important assets to explain the difficulties to form a qualified primary health care service: the so-called "villain physicians." In the latter, ethnographic/cartographic research carried out in seven PHC Units in cities of São Paulo, with the use of scenes showing the doctors in action and/or thinking about their jobs, and the health team observing their work, more complex physicians emerge: fragile professionals with a reduced set of instruments to act before the "social factor" that invade their practices, threatened in their autonomy, finding it hard to engage in teamwork, dispossessed of their regulatory functions, and unaware of the space reserved for primary practices: decidedly human physicians - neither heroes nor villains.

Apontamentos sobre os desafios (ainda) atuais da atenção básica à saúde / Apuntes sobre los desafíos (todavía) actuales de la atención básica en la salud / Notes on persistent challenges for basic health care in Brazil

Consolidou-se no Brasil, nas últimas décadas, a proposta de criação de uma extensa rede de atenção básica à saúde como a principal porta de entrada para um sistema público de saúde universal. Partindo do reconhecimento dos consistentes avanços conseguidos em tal direção, o presente artigo apresenta quatro apontamentos sobre alguns desafios para a consolidação de tal projeto: (1) por que adotar "atenção básica em saúde" em contraposição ao uso hegemônico e consagrado de "atenção primária em saúde?"; (2) a disjunção ou o descompasso entre a formulação da política e sua implementação real, o que aponta para a necessária revisão do processo de formulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), centralizado e definidor de regras, rotinas e lógicas padronizadas para todo o país sem considerar suas dimensões continentais, a heterogeneidade e grande diversidade de municípios; (3) o isolamento da atenção básica à saúde e sua inserção periférica em relação ao sistema de saúde, o que aponta para a necessidade de arranjos de coordenação do cuidado mais complexos, que não fiquem sob ordenação e responsabilidade apenas da atenção básica à saúde; e (4) a insuficiência de gestores, gerentes e trabalhadores preparados e aderidos a um projeto transformador do modelo assistencial vigente no nosso país.

Se ha consolidado en Brasil, en las últimas décadas, la propuesta de creación de una extensa red de atención básica a la salud, como la principal puerta de entrada hacia un sistema público de salud universal. Partiendo del reconocimiento de los consistentes avances conseguidos en tal dirección, el presente artículo presenta cuatro apuntes sobre algunos desafíos para la consolidación de tal proyecto: (1) ¿por qué adoptar "atención básica en salud" en contraposición al uso hegemónico y consagrado de "atención primaria en salud"?; (2) la desconexión o descompás entre la formulación de la política y su implementación real, lo que apunta a la necesaria revisión del proceso de formulación de la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), que está centralizado y define reglas, rutinas y lógicas estandarizadas para todo el país, sin considerar sus dimensiones continentales, la heterogeneidad y gran diversidad de municipios; (3) el aislamiento de la atención básica a la salud y su inclusión periférica, en relación con el sistema de salud, lo que apunta a la necesidad de marcos de coordinación sobre los cuidados a la salud más complejos, que no estén bajo la ordenación y responsabilidad solamente de la atención básica a la salud; (4) la insuficiencia de gestores, gerentes y trabajadores preparados y adheridos a un proyecto transformador del modelo asistencial vigente en nuestro país.

In recent decades, Brazil has witnessed a proposal to create an extensive basic health care network as the main portal of entry to a universal public health system. Based on the recognition of consistent strides in that direction, the article addresses four issues on some important challenges for the consolidation of the basic health care proposal: (1) the use of the term "basic health care" as opposed to the usual, hegemonic concept of "primary health care"; (2) the disconnect or mismatch between the policy's wording and its real-life implementation, underscoring the need for a review of the Brazilian National Basic Health Care Policy (PNAB), which centralizes and standardizes rules and routines for the entire country while overlooking Brazil's continental dimensions, heterogeneity, and wide local diversity; (3) the isolation of basic health care and its peripheral position in the health system, pointing to the need for more complex arrangements in the coordination of care, not left merely under the organization and responsibility of basic health care; and (4) the lack of health policymakers, administrators, and professionals who are prepared and aligned with a project aimed at transforming the country's prevailing health care model.

Sobre o cuidar e o ser cuidado na atenção domiciliar / About caring and being cared for in home care

RESUMO O objetivo deste artigo é evidenciar experiências do cuidar e ser cuidado e apresentar a visão de cuidadores familiares sobre um Serviço de Atenção Domiciliar. É um estudo de caso que aplica a cartografia como ethos no campo de pesquisa para captar as experiências durante as visitas domiciliares e entrevistas com cinco cuidadoras. Para análise da dimensão empírica, foram eleitos Planos de Corte e, dentro destes, Planos de Visibilidade para exercício da reflexividade. A alteridade vivida pelos cuidadores e a sobrecarga de responsabilidades são algumas expressões captadas no campo de pesquisa que indicam a necessidade de associar serviços de saúde a serviços de apoio sociais.

ABSTRACT The purpose of this article is to highlight experiences of caring and being cared of and present the perspective of family caregivers about a Home Care Service. It is a case study that applies the cartography as ethos in the research field to capture experiences during home visits and the interviews with five caregivers. The empirical research analysis used Cutting Plans, of which Visibility Plans were applied as for reflexivity exercise. Otherness lived by caregivers and their responsibility overload are some expressions captured in the field of research that reveals the need to associate health services with social support services.

O agir leigo e a produção de mapas de cuidado mistos público-privados / Lay agency and the generation of public-private mix health care maps

Resumo O artigo problematiza parte dos resultados de estudo realizado em dois municípios do ABCD paulista no período de 2010 a 2012 com o objetivo de evidenciar a existência de lógicas regulatórias não estatais na viabilização do acesso e consumo de serviços de saúde. Na primeira etapa, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. O estudo revelou o papel protagonista dos usuários na construção de “mapas do cuidado”, com destaque para a utilização frequente de recursos públicos e privados nos seus percursos, contornando ou se mesclando com a regulação governamental, para a obtenção do cuidado de que necessitam. Os diferentes formatos do mix público-privado observados transcendem as concepções “oficiais” ainda vigentes sobre a distinção nítida entre os dois sistemas, revelando a importância desse tema para a gestão pública da saúde.

Abstract This paper discusses part of the results obtained from a study carried out in two cities of the so-called ABCD Paulista Region in the period 2010-2012, in an attempt to spot the existence of non-state regulatory rationale towards access and consumption of health care services. The first stage includes interviews carried out with strategic stakeholders (managers and politicians) and key workers players. The second stage collected the stories of 18 very frequent users of health care services. This study revealed the leading role played by users to produce “health care maps”, with emphasis on the frequent use of public and private resources in their itineraries, circumventing or merging with government regulation to obtain the care they need. The different formats of public-private mix transcend the still prevailing “official” concepts about the clear distinction between the two systems, which reveals the importance of this theme to public health management.

Nem sempre sim, nem sempre não: os encontros entre trabalhadores e usuários em uma unidade de saúde / Not always yes, not always no: encounters between workers and users at a health unit

RESUMO Uma peculiaridade do trabalho em saúde é sua característica de trabalho vivo em ato, dimensão micropolítica dificilmente captada pelos instrumentos de avaliação tradicionais. Assim, o estudo teve como objetivo caracterizar como os trabalhadores lidam com as demandas trazidas pelos usuários a uma Unidade Básica de Saúde (UBS), através da observação participante, em UBS 'tradicional' do município de São Paulo. As respostas dos trabalhadores foram classificadas em demandas atendidas, demandas não atendidas e respostas múltiplas para situações complexas. Constatou-se que, perante as restrições do serviço, os trabalhadores apresentam marcado autogoverno para (re)criar regras de funcionamento da unidade.

ABSTRACT A peculiarity of working with health is its characteristics of living work in the act, a micropolitical dimension hardly perceived by traditional evaluation instruments. Therefore, the study aimed to characterize how workers deal with the demands brought by users to a Primary Health Care Unit (PHC), through the participant observation, at a 'traditional' PHC of the municipality of São Paulo. The workers' responses were classified in demands met, demands no met and multiple answers to complex situations. It was found that, before the restrictions of the work, workers present a marked self-government to (re)create operating rules of functioning of the unity.

Processos microrregulatórios em uma Unidade Básica de Saúde e a produção do cuidado / Micro-regulatory processes in a Primary Health Care Service and the production of health care

RESUMO O estudo busca caracterizar os processos microrregulatórios desenvolvidos por uma Unidade Básica de Saúde para garantir a integralidade do cuidado. Trata-se de um estudo de caso com abordagem etnográfica e emprego das técnicas de análise documental, observação participante e entrevistas. Os resultados apontam duas dimensões interdependentes da microrregulação do acesso: uma interna - acesso dos usuários às ofertas de cuidado da própria unidade; e outra externa - acesso aos demais serviços da rede. A unidade não atua como coordenadora efetiva do cuidado, como o estabelecido pelo Ministério da Saúde, tarefa que depende do desenvolvimento de arranjos de comunicação e da troca de informações entre os serviços.

ABSTRACT This paper seeks to characterize the micro-regulatory processes developed by a Primary Health Care Service (PHCS) to ensure the integrality of the care. This is a case study with an ethnographic approach and the use of document analysis techniques, participant observation and interviews. The results point to two interrelated dimensions of micro-regulatory access: one internal - user access to health care offers of the Primary Health Care Service itself; and other external - access to others network services. The Primary Health Care Service does not act as an effective health care coordinator, as the established by the Ministry of Health, a task that depends on the development of communication arrangements and the exchange of information among services.

Os médicos e a racionalização das práticas hospitalares: novos limites para a liberdade profissional? / Physicians and the rationalization of hospital practices: new limits for professional freedom?

Os hospitais brasileiros experimentam um marcado processo de racionalização de suas práticas na busca de maiores eficiência e eficácia organizacional. Considerando a existência de um sistema dual de autoridades composto pelos poderes médico e administrativo, este estudo visa a compreender como os médicos vivenciam e dão sentido às políticas racionalizadoras da gestão hospitalar implementadas pela direção de um hospital da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Utilizando-se de análise documental e entrevistas, o estudo evidenciou um aparente paradoxo entre os avanços dos mecanismos de controle organizacional sobre o trabalho médico e a percepção de tais avanços pelos médicos.

Brazilian hospitals experience a remarkable rationalization process of its practices in the quest for greater efficiency and organizational effectiveness. Considering the existence of a dual system of authorities composed by both medical and administrative powers, the present study aims to understand how medical experience and assign meaning to the rationalizing policies of the hospital management implemented by one hospital management board of the State Health Department of São Paulo. By documentary analysis and interviews, this research showed an apparent paradox between the advances of the organizational mechanisms of control over medical work and the perception of such advancements by the physicians.

De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a regulação do acesso ambulatorial / Facing medical doctors: a communicative management strategy to qualify ambulatory access regulation

O presente artigo mostra como oficinas descentralizadas de regulação do acesso, uma estratégia de gestão de base comunicativa adotada no município de Diadema/SP de 2008 a 2011, resultaram em transformações nos processos de trabalho local, apesar de guardarem ritmos e iniciativas diferentes entre si. Após as oficinas, pode-se identificar a redução de 18% de encaminhamentos para consultas especializadas, e de 9% em exames de apoio diagnóstico. O estudo aponta alguns dos desafios postos para viabilizar um maior protagonismo da Atenção Básica nos processos regulatórios municipais, em particular nesse momento que a política de saúde a define como coordenadora do cuidado da rede de serviços.

The present article shows how the decentralized access regulation workshops, a communicative-based management strategy adopted in Diadema/SP from 2008 to 2011, resulted in changes in the local work processes, although keeping different rhythms and initiatives among them. After the proposed workshops, it could be identified a reduction of 18% of referrals to specialist consultations, and 9% in support diagnostic tests. The study highlights some of the challenges to enable a greater role of Primary Care in municipal regulatory processes, particularly when health policy defines it as the coordinator of care within the service network.

O manejo de narrativas em pesquisas qualitativas: estudo em um órgão regional de saúde / The management of narratives in qualitative research: study in a regional health agency

Reconstituir como o manejo de narrativas foi sendo desenvolvido ao longo de um processo de pesquisa qualitativa e utilizado como ferramenta de imersão no campo, produção e análise dos dados em conjunto com os atores institucionais de um órgão regional de saúde. Métodos: o manejo ocorreu em três etapas: 1) esquematização de redes de relações e conversações de cada equipe; 2) elaboração das narrativas pela pesquisadora principal; 3) revisão e apropriação das narrativas pelos participantes. Resultados: foram elaboradas 11 narrativas, debatidas e revistas por 55 participantes. As principais razões para modificações no texto inicial redigido pelos pesquisadores foram a: a) ausência, imprecisão ou equívoco de informações; b) supressões ou mudanças ligadas aos segredos nas relações institucionais; e c) questionamento sobre posicionamentos dos pesquisadores. A metodologia exigiu um trabalho delicado e cuidadoso para lidar com os efeitos do manejo de narrativas em cada uma das equipes participantes, e a análise constante das implicações e sobreimplicações dos pesquisadores. Conclusões: o método de investigação, tendo favorecido a convivência prolongada da pesquisadora principal no campo, pôde revelar elementos das complexas relações que compõem a micropolítica do trabalho cotidiano de uma organização de saúde sob a perspectiva de seus atores...

To reconstitute how the management of narratives was developed in the course of a qualitative research process and used as a tool for immersion in the field, production and analysis of data with institutional actors from a regional health agency. Methods: the study was conducted in three stages: 1) schematization of the networks of relations and conversations of each team; 2) drawing up of narratives by the main researcher; 3) revision and appropriation of narratives by the participants. Results: eleven narratives were drawn up, debated and revised by 55 participants. The main reasons for modifications to the text initially produced by the researchers were a) absent, imprecise or incorrect information; b) redaction or alteration of confidential information relating to institutional relations; and c) questioning of positions taken by the researchers. The method required sensitive and careful treatment of the effect of management of narratives on each of the teams and constant analysis of the involvement of the researchers. Conclusion: the method of investigation, which enabled the main researcher to spend a prolonged period of time with subjects in the field, was able to bring to light elements of the complex relations that make up the micropolitics of the day-to-day work of a health organization from the point of view of its actors...

Programa SOS Emergências: uma alternativa de gestão e gerência para as grandes emergências do Sistema Único de Saúde / SOS Emergências Program: a management alternative to Unified Health System’s great emergencies

O artigo apresenta e discute os pressupostos, os arranjos, as estratégias adotadas, bem como os resultados preliminares do Programa SOS Emergências do Ministério da Saúde, com particular ênfase nas taxas de ocupação dos hospitais que dele participam. Reconhecendo dificuldades tanto de ordem mais interna (a complexa integração do hospital-emergência como hospital-eletivo, as tensões e disputas nos seus órgãos colegiados de condução, e o risco de que se burocratizem, a nem sempre garantida adesão de atores internos à proposta), quanto de ordem externa (a baixa capacidade regulatória dos gestores, os recursos financeiros sempre aquém das necessidades dos hospitais, as dificuldades para se ter uma Rede de Urgência e Emergência funcionando de fato, os diferentes graus de investimentos e compromisso dos gestores, entre outros) o artigo problematiza os horizontes do Programa.

The paper presents and discusses the assumptions, the arrangements, the strategies adopted by, as well as the preliminary results of the Brazilian Ministry of Health’s SOSEmergências Program, with particular emphasis on occupancy rates of the hospitals that participate in it. Recognizing the Program’s difficulties both from the inside (complex emergencyhospital integration with elective-hospital, tensions and disputes in their conductive collective bodies, the bureaucratization risk, the resistance of indigenous actors to the program) and from the outside levels (low regulatory capacity of managers, financial resources always falling short the hospitals’ needs, the difficulties to have Emergency Care Networks actually working, different degrees of managers’ investment and commitment, amongst others) the paper discusses the horizons of the Program.

O agir leigo e o cuidado em saúde: a produção de mapas de cuidado / Lay agency and healthcare: producing healthcare maps / Agencia laica y producción de salud: elaboración de mapas de salud

O estudo teve como objetivo caracterizar que outras lógicas de regulação, para além da governamental, resultam na produção do cuidado, por meio de pesquisa qualitativa realizada em dois municípios do ABCD Paulista, São Paulo, Brasil, em duas etapas. Na primeira, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. A análise de implicação dos pesquisadores com o campo permitiu uma melhor compreensão das narrativas. Foram caracterizados quatro regimes de regulação (governamental, profissional, clientelístico e leigo), indicando que a regulação é campo em permanente disputa, é uma produção social. Com o seu agir, os usuários produzem mapas de cuidado que nos indicam como há outros arranjos possíveis de sistemas de saúde, representando um convite para experimentarmos a cogestão do cuidado entre equipes e usuários, como caminho promissor para a inadiável necessidade de reinvenção da saúde.

This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation) result in healthcare output, using a two-stage qualitative study in two municipalities in the ABCD Paulista region in São Paulo State, Brazil. The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high health-services utilization rates. An analysis of the researchers’ involvement in the field allowed a better understanding of the narratives. Four regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users’ action produces healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling on us to test shared management of healthcare between health teams and users as a promising path to the urgent need to reinvent health.

El estudio tuvo como objetivo caracterizar otras lógicas de regulación en la producción de salud, además de la gubernamental. Se trata de una investigación cualitativa en dos etapas, realizada en dos distritos del ABCD Paulista, São Paulo, Brasil. En la primera se llevaron a cabo entrevistas con actores estratégicos (políticos) y con los actores-trabajadores-clave. En la segunda se recogieron historias de vida de 18 personas con un alto nivel de uso de servicios. El análisis de la implicación en el estudio campo permitió a los investigadores una mejor comprensión de los relatos. Se encontraran cuatro sistemas regulatorios (gubernamental, profesional, clientelista y laico), lo que indica que la regulación es un terreno en disputa permanente, una producción social. Los usuarios producen mapas de cuidado que apuntan a otras posibles soluciones para los sistemas de salud, una invitación a experimentar la cogestión entre los equipos y usuarios, como una forma prometedora de la urgente necesidad de reinvención de la salud.